既有肾病又患肝炎该怎么办?如何透析?可以吃类固醇药物吗?

发布日期:2022-03-23 21:49    点击次数:117

3月10日是第16个世界肾脏日,今年的主题是:人人关注肾健康,其实从国人的角度来看还是比较关注肾脏健康的,不过可能认知方面有些差异,比如很多人考虑的更多是中医的“肾”而不是西医的肾脏。

近几年,由于肾脏病有上升的趋势,不少人开始学习肾脏健康方面的知识,不再将对肾的认知停滞在“肾虚”、“肾不好”、“强肾”这类的名词,开始关注“慢性肾病”、“尿毒症”、“肾衰竭”,对于基本的肾脏病也有一些认知,但有些人尤其是有其他一些严重慢性疾病的患者来说,如果也出现了肾脏病,则会感觉比较棘手,那么这类患者该怎么办呢?

这里,我们讲个肝肾同病的例子,50岁的刘女士,因为肾病的缘故近年里进展到了肾衰竭、尿毒症阶段,开始进行透析治疗,因为平时养护比较好,身体状态不错,家人前两年给她申请了肾脏移植,想让她的生活更有质量,但问题在于她还有慢性肝炎感染,在感染没有治疗的过程中是无法进行移植手术的。

鉴于她的肝炎是慢性的丙肝,可以通过治疗达到治愈水平,她也咬牙坚持治疗,虽然经过了各种副作用,但在努力下,终于达到了肾脏移植的标准,可以进行相关的准备工作,这让她感觉很欣慰。

血液透析人数逐年增加,糖尿病、慢性肾病是主因

根据统计资料,我国2020年除台湾省外,接受血液透析人数接近70万人,当年新增透析人员14万人,呈现逐年加快增长的态势,而在这些透析患者中,其中40%的可能是糖尿病引发的肾病变,三分之一是慢性肾小球肾炎导致的肾脏病,其余则是其他原因而起,也就是说超过70%以上的人是因为这两大原因导致的。

一般来说,大部分接受血液透析的透析患者,必须每周3次到医院做透析治疗,一个月就得去12-13次,每次透析都需要花半天时间,已经非常累了,如果还感染慢性肝炎病毒,真有说不出的苦。

肝肾同病,保肝也要保肾

实际上,同时有肝炎和肾病的患者不在少数。这两种疾病的关系可以分两个层面来谈,一是本身为慢性肾脏病患者,因免疫力较为低下,而且较常需要接触医疗院所环境与接受各种治疗,感染到慢性肝炎病毒的几率较常人为高。第二种情形则是,如果本身是慢性病毒性肝炎的患者,部分患者有可能发生慢性肾小球肾炎,影响肾脏功能,如果不治疗有可能肾功能逐渐恶化,甚至需要透析。

另一个现象则是慢性丙肝患者也比较容易患糖尿病,而糖尿病患者又是肾病透析的高危人群。也就是说,有慢性肝炎,最好积极治疗并同时跟踪检查肝、肾功能,才能避免肾功能恶化而成为透析的患者。

透析人群中,丙肝感染率偏高

根据统计,需要进行透析的患者中乙肝患者大约是10%左右,并不是特别高。至于透析患者,丙肝的发病率相对较高,虽然有医疗相关的防范措施,但依然超过了15%以上,这跟透析的特殊性有关系。

早年透析患者感染到慢性肝炎有几个可能,一来是当时尚未做好病人之间的接触隔离,二来是透析机与管路未彻底消毒干净,加上透析患者本身可能常需要输血及住院,以致于感染肝炎病毒的几率偏高。

不过,这种现象在十年前已经大幅改善,一旦发现患者有相关的问题,都需要分区管理的,而且严格规定透析机与管路消毒处理过程,近年来已少见在透析过程中不慎感染肝炎病毒的病例,不过,一些私立机构或者个人进行的透析行为,还是有这种可能性的。

此外,如果真的很担心透析过程感染到肝炎,公司动态可以选择腹膜透析的方式。统计发现,腹膜透析患者的感染丙型肝炎的几率,较血液透析少了近一倍左右。

透析液不干净,会导致透析患者感染慢性病毒性肝炎吗?

过去有研究发现,透析出来的废水或透析机器管路内可以检测到肝炎病毒部分结构颗粒。因此,就理论上来说,如果透析机器消毒不干净,确实有可能让病患在透析过程中感染肝炎病毒。

不过,目前国内合格的血液透析医疗院所,都接受相关部门的严格管制与监督,且采用标准的化学消毒处理方式,透析患者不至于在透析过程中遭到感染。

透析并有慢性病毒性肝炎,应积极治疗

既然透析患者合并患肝炎的比率偏高,不少患者也同时接受乙肝或丙肝的治疗。根据临床统计,以干扰素来治疗急性丙肝感染,可以得到不错的治疗效果,和非透析患者差不多。

当丙肝从急性转为慢性后,使用干扰素的单一治疗,大约可以得到三分之一的持续病毒反应率,和非透析患者效果差不多,甚至更好。然而,这些透析患者无法耐受干扰素相关的恶心、呕吐等副作用而中途退出治疗的情况也比较多,而且可能比没有进行透析的患者高不少。

此外,可以采用其他的抗病毒药物进行治疗,不过这些药物都会有其他的副作用,比如贫血等等,这会给透析患者带来更严重的问题,如果贫血可能就需要输血进行治疗,不过如果能坚持下去,治疗效果还是不错的。

相较于透析患者并有丙肝,用干扰素治疗效果不错,但用干扰素来治疗乙肝的效果就不太好,且副作用也大,所以透析患者治疗乙肝仍以口服药物为主。

如果有乙肝肝炎,又有肾脏病,可以吃类固醇药物来治疗肾脏病吗?

这个需要谨慎用药,类固醇会抑制体内免疫系统,有可能加速乙肝病毒的复制,或是逃脱免疫系统的控制,造成乙型肝炎的急性发作,服用此药确实要小心点。

不过,并不是所有肾脏病患都需服用类固醇,只有少部分患者在特定状况下,才需服用类固醇来避免肾脏功能恶化。为避免出现这种情况,患者首先要跟医师仔细讨论是否真的需要服用类固醇,如确实需要使用,我们建议同时使用抗病毒药物来压制乙肝病毒复制。

治疗慢性肝炎的药物,应该在透析前吃?或是在透析后吃?

最好在透析后吃,如果透析前吃,这些抗肝炎病毒药物口服进入血液循环系统后,或多或少会被血液透析给排出来,进而影响药效。

透析患者如果没有乙肝抗体,建议接种疫苗

为了避免透析患者感染到乙肝,增加治疗的困难度,一旦检验出透析患者并非乙肝病毒携带者,也无抗体,医生通常会建议接种乙肝疫苗。但因透析患者的免疫功能较差,不容易对疫苗产生反应,接种疫苗产生有效抗体的几率不到60%,要先有心理准备。

面对这些特殊患者,可能需要增加疫苗剂量及增加接种次数,或更改注射的接种模式,以有效提升抗体的产生率。此外,透析患者每隔半年至一年就跟踪乙肝抗体浓度,一发现血中抗体浓度降低,即追加接种乙肝疫苗,也是一个方法。

肾脏移植前,应先治好肝炎

如果有慢性肝炎的严重肾衰竭的患者,需要进行肾脏移植,最好提前把肝炎治好,因为换肾后要长期使用免疫抑制剂,可能会让肝炎病毒逃过免疫系统的控制,引发急性肝炎,造成肝功能急剧恶化。此外,如果未先治好肝炎,肾脏移植后用干扰素来治疗肝炎,效果也会大打折扣,甚至导致移植肾脏的排斥反应,影响移植肾脏的功能。

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